Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных

Если младенец появляется на свет намного раньше предполагаемого срока родов, это увеличивает риск возникновения разных проблем со здоровьем. Одной из достаточно серьезных и распространенных у глубоко недоношенных деток патологий является ретинопатия.

Так называют проблему с сетчаткой у младенцев, родившихся намного раньше положенного срока. Ее код по 10 мкб – Н 35.1. Главной опасностью ретинопатии является риск безвозвратной утраты зрительной функции.

Болезнь вызывается множеством факторов, среди которых основным является незрелость младенца, который родился раньше 34 недели внутриутробного развития. Впрочем, малыш может родиться в срок, но при этом оставаться незрелым. Другими провоцирующими ретинопатию факторами являются:

  • Низкий вес ребенка.
  • Многоплодие.
  • Сопутствующие патологии плода, например, развитие сепсиса, анемии или ацидоза.
  • Хронические болезни половых органов матери.
  • Гестоз.
  • Кровотечение во время родов.
  • Проведение ИВЛ и использование кислорода после рождения.

Подробнее о причинах возниконовения ретинопатии смотрите в видео:

Особенности патогенеза

Сосуды внутри сетчатки глаза начинают развиваться с 16 недели внутриутробного развития младенца. До этого срока никаких сосудов в этой части глаза совсем нет. Они начинают расти от участка, где выходит зрительный нерв, в сторону периферии. Сосуды активно растут до самого начала родов, поэтому, чем раньше рождается кроха, тем меньшее количество сосудов в его сетчатке успело образоваться. У глубоко недоношенных младенцев выявляются достаточно обширные участки без сосудов (их называют аваскулярными).

Когда ребенок родился, на его сетчатку начинают воздействовать разные внешние факторы (в первую очередь, кислород и свет), что провоцирует появление ретинопатии. Нормальный процесс формирования сосудов нарушается. Они начинают прорастать в стекловидное тело, а одновременный рост соединительной ткани приводит к натягиванию сетчатки и ее отслоению.

Ретинопания у недоношенных новорожденных развивается так:

  • Сначала проходит активный период (от рождения до 6 месяцев). В этом периоде расширяются вены, меняются артерии, сосуды становятся извитыми, возможно помутнение стекловидного тела, тракционная отслойка клетчатки, реже ее разрыв или отрыв.
  • Далее наступает фаза обратного развития. Данный период начинается с 6-месячного возраста и длится в среднем до года.
  • С 1 года начинается рубцовый период. Во время него может формироваться миопия, нередко появляется помутнение хрусталика, отслойка или разрыв сетчатки, могут уменьшаться глазные яблоки, а также может повыситься внутриглазное давление. Иногда радужка и хрусталик смещаются вперед, что вызывает помутнение роговицы и ее дистрофию.

Стадии ретинопатии

Ретинопатия представляет собой процесс в несколько стадий, который способен завершиться как формированием рубца, так и полным регрессом, при котором все проявления исчезают.

В месте разделения нормальной сосудистой клетчатки и аваскулярных участков возникает беловатая линия. Выявление такой разделительной линии является поводом для проведения еженедельных осмотров малыша.

На месте линии разделения аваскулярной сетчатки с сосудистыми участками возникает вал. У 70-80% новорожденных на этой стадии происходит самопроизвольное улучшение, при этом на глазном дне остаются незначительные изменения.

III стадия

В образовавшемся валу появляется фиброзная ткань, а стекловидное тело над ним уплотняется, в результате чего сосуды сетчатки втягиваются в стекловидное тело. Это становится причиной появления натяжения сетчатки и большого риска отслоения. Эту стадию также называют пороговой, поскольку при ее прогрессировании ретинопатия становится почти необратимой.

Сетчатка частично отслаивается без вовлечения центрального отдела (переход в стадию 4А) и с отслойкой в центральной области (переход в стадию 4В). Эту стадию и последующие изменения называют терминальной, так как прогноз для ребенка ухудшается, а зрение резко нарушается.

Сетчатка отслаивается полностью, что приводит к резкому ухудшению зрения малютки.

Отдельно выделяют плюс-болезнь, у которой нет четких стадий. Такая форма развивается раньше и прогрессирует намного быстрее, что вызывает отслойку сетчатки и быстрое наступление терминальных стадий ретинопатии.

Диагностика

Всех детей, родившихся раньше 35 недель или с низким весом (менее 2 кг), должен осматривать офтальмолог, используя для такого осмотра специальное оборудование. Если были выявлены симптомы ретинопатии, новорожденного продолжают осматривать раз в неделю, а при наличии плюс-болезни еще чаще – каждые три дня.

Осмотры продолжаются до момента, когда заболевание полностью регрессирует или потребует хирургической терапии. Как только начинается регресс болезни, малыша осматривают каждые две недели.

Во время осмотра крохе в обязательном порядке расширяют зрачок, а также используют для процедуры специальные векорасширители (они исключат давление на глаза со стороны пальцев). Дополнительным методом обследования при ретинопатии выступает УЗИ глаз.

На терапию ретинопатии влияет стадия болезни, но все методы лечения можно разделить на:

  1. Консервативные. Ребенку закапывают лекарственные средства, которые назначил офтальмолог. Такое лечение считают малоэффективным.
  2. Хирургические. Метод такого лечения выбирают с учетом протекания ретинопатии (обычно его проводят при 3-4 стадии болезни). Многим детям назначают криохирургическое или лазерное лечение. Когда начинается отслойка, в специализированных клиниках ребенку удаляют стекловидное тело.

Прогноз и профилактика

Длительность активной ретинопатии в среднем составляет 3-6 месяцев. Результатом развития болезни может стать и самопроизвольное излечение (часто наблюдается в первой-второй стадиях), и рубцевание, при котором остаточные изменения имеют разную выраженность. На их основе рубцовые изменения разделяют на степени:

  • При первой степени глазное дно почти не изменено, поэтому зрительные функции не нарушены.
  • Вторая степень характеризуется смещением центра сетчатки, а также изменениями периферических участков, что повышает риск вторичной отслойки в будущем.
  • Когда развивается третья степень, в сетчатке наблюдается деформация участка, в котором в нее входит зрительный нерв. Центральная часть сетчатки сильно смещается.
  • Четвертая степень проявляется выраженными складками на сетчатки, обуславливающими сильное нарушение зрения.
  • При пятой степени отмечают тотальную отслойку сетчатки.

Профилактика появления ретинопании заключается в предотвращении преждевременных родов. Кроме того, она направлена на правильное выхаживание ребенка, родившегося раньше срока.

Когда у ребенка выявляют 1 стадию болезни, требуется профилактическое назначение кортикостероидных гормонов, а при кислородотерапии дополнительно предписываются антиоксиданты. Определив у крохи 2 стадию, дозировку гормональных препаратов увеличивают, а дополнительный кислород и препараты, которые расширяют сосуды, если это возможно, ограничивают.

Довольно эффективны в профилактике ретинопатии такие методы уничтожения аваскулярных зон в сетчатки, как криокоагуляция и лазерная коагуляция. Их применение снижает частоту неблагоприятного исхода на 50-80%. Манипуляции проводят под общим наркозом, результат оценивают через 7-14 дней и при необходимости выполняют повторную процедуру.

При тяжелых стадиях ретинопатии зрение ребенка сильно страдает. Даже хирургическое лечение способно лишь улучшить светоощущение и дать возможность ориентироваться в помещении и следить за предметами.

Также стоит отметить, что и у деток с легкими стадиями болезни в дальнейшем возможны такие нарушения органа зрения, как амблиопия, глаукома, миопия и поздняя отслойка. По этой причине они должны регулярно наблюдаться офтальмологом до 18-летнего возраста.

Ретинопатия представляет собой процесс в несколько стадий, который способен завершиться как формированием рубца, так и полным регрессом, при котором все проявления исчезают.

Что такое ретинопатия недоношенных детей?

Ретинопатия у недоношенных — тяжелая патология глаз у младенцев, рожденных раньше биологического времени. В основе офтальмологической патологии лежит недоразвившаяся структура глаза, а в частности — сетчатая оболочка. Как самостоятельная болезнь ретинопатия недоношенных (РН) впервые была описана американским офтальмологом Т. Терри в 1941 году, под названием «ретролентальная фиброплазия». До этого времени патология не изучалась в силу высокой смертности преждевременно рожденных детей и отсутствия адекватного лечения. Современное название глазная болезнь новорожденных получила в 1951 году.

Несмотря на длительные исследования ретинопатии, болезнь и сегодня становится главной причиной инвалидности и низкого зрения в раннем детстве. Распространенность глазного заболевания повсеместная и достигает тревожных показателей — 24,7 на 100 тысяч. Развитие патологической недостаточности глаз напрямую зависит от массы при рождении, развитости ребенка, внутриутробного возраста.

Клиническая картина

Ретинопатия становится следствием резкого прерывания естественного формирования кровеносных сосудов в глазах. Биологический процесс начинается на 15–16 неделе эмбрионального периода и полностью завершается к рождению (40 недель). У подавляющего большинства преждевременно рожденных детей существуют офтальмологические отклонения от нормальных показателей. На глазном дне наблюдаются аваскулярные зоны, их размер напрямую зависит от возраста ребенка с момента последней менструации матери. Иными словами, чем раньше произошло рождение, тем больше площадь поражения сетчатки глаза.

Но наличие зон без кровеносных сосудов не является абсолютным фактором ретинопатии. Это лишь подтверждение, что капилляры остановились в развитии, и вероятность возникновения заболевания стала больше.

Классификация

Ретинопатия разделяется по стадиям, локализации и размеру поражения сетчатой оболочки глаза.

Ретинопатия 1 степени у недоношенных детей и ее последствия

Стадия характеризуется появлением линии, разделяющей полноценную и бессосудистую сетчатку. Полоса представляет собой большое скопление микозных клеток. На глазном дне, перед разделительной линией, сосуды расширены, образовывают ветвления и внезапно обрываются без проникновения в бессосудистую зону сетчатки.

В офтальмологии принято считать, что если ребёнок перенес первую стадию ретинопатии и появились слабые рубцовые изменения, то у него невозможно формирование полноценного стекловидного тела глаза. В дальнейшем у таких детей выявляется высокий риск развития близорукости, дистрофии и отслойки сетчатки. Но также возможен самостоятельный регресс заболевания, без критических последствий. Лечение на 1-й, 2-й стадиях сводится к местному воздействию — витаминный комплекс, глазные капли.

Ретинопатия 2 степени

В этой стадии разделительная линия превращается в гребень (вал), имеющего серый или белый оттенок. Сетчатка уплотняется и врезается в стекловидное тело глаза. Иногда вал выглядит слишком «наполненным» за счет проникших в него кровеносных сосудов. Капилляры на дне глаза расширены, извиты. Появляются «щетки» (шунты).

Ретинопатия 3 степени

Стадия характеризуется разрастанием неполноценной соединительной ткани на гребне. Гребень дальше проникает в стекловидное тело, более разветвленными становятся «щетки» (артериовенозные шунты), формируются беспорядочные сплетения. При первой и второй стадии еще возможно сохранение высокой остроты зрения. При вхождении заболевания в третью стадию происходит резкое, часто безвозвратное снижение функции зрения.

Пороговая стадия

Третья стадия РН, она же пороговая, становится переломным моментом прогресса заболевания. Если ретинопатия не выявлена на этом этапе, то происходит дальнейшее ухудшение состояния ребенка, вплоть до утраты глаза. Именно в пороговой стадии назначается хирургическое лечение с целью сохранения зрения. Лазеркоагуляция или криокоагуляция проводятся не позднее 3 дней с момента определения степени поражения. В более поздние сроки (4-я, 5-я стадии) коагуляция не будет иметь ожидаемого эффекта, их применение нецелесообразно с точки зрения рисков (анестезия, даже местная, может негативно повлиять на слабый организм недоношенного ребенка).

Ретинопатия 4 степени

При наступлении 4-й стадии начинается отслойка сетчатки глаза. Выделяется две формы процесса:

  • ΙV a — не участвует макулярная зона;
  • ΙV в — сетчатка отслаивается в макуле.

Отслойка носит воспалительный характер с образованием экссудата. Возникает на фоне кровоточивости сосудов и растяжения со стороны соединительной ткани.

Ретинопатия 5 степени

В этой стадии происходит полная отслойка сетчатки глаза. Выраженная деструкция стекловидного тела, развитие в нем пустот «воронкообразного» характера. Принято различать узкую, полузакрытую и закрытую формы. Наблюдается ярко выраженное сращение между листками сетчатки.

Отдельно выделяются плюс-болезнь и задняя злокачественная форма как наиболее неблагоприятные виды ретинопатии. Патологические процессы начинаются раньше, не имеют четко определяемых стадий, быстро прогрессируют и приводят к деструкции сетчатки, не достигая пороговой стадии. Патологические формы характеризуются расширением сосудов сетчатки, отеком стекловидного тела, множественными кровоизлияниями в сосудах. Прогноз лечения неблагоприятный, существует угроза для жизни.

Диагностика

Своевременное определение ретинопатии основано исключительно на оценке состояния глазного дна. Визуализация сетчатки традиционной офтальмоскопией затруднительна. С учетом тяжелого состояния недоношенных детей и частой необходимостью в искусственной вентиляции легких возможности манипуляций с ними ограничены. Крайне не рекомендуется менять положение тела ребенка из горизонтального в вертикальное или наклонное.

Диагностика ретинопатии осуществляется методом обратной офтальмоскопии или с помощью ретинальной камеры (педиатрической). Обязательному осмотру на наличие патологии подлежат все недоношенные дети, рожденные до 34 недель и с весом менее 2 кг.

Во многих развитых странах установлены более узкие критерии:

  • внутриутробный возраст менее 30–32 недель;
  • масса тела при рождении менее 1,2–2 кг.

В последнее время, вследствие более частого диагностирования задней агрессивной формы ретинопатии у детей, рекомендуют более ранние сроки осмотра, представленные в таблице.

Гестационный возраст, нед.Гестационный + постнатальный возраст, нед.Хронологический возраст, нед.
2230–318–9
2330–317–8
2430–316–7
2530–315–6
2630–314–5
27314
28324
29334
30344
31354
32353

Медикаментозной терапии, с доказанной эффективностью, на сегодняшний день не разработано. Лечение проводится только путем хирургического вмешательства. Рекомендуется проводить лазерную коагуляцию или криокоагуляцию сетчатки на пороговой стадии. Механизм воздействия объясняется разрушением утолщенных зон аваскулярной сетчатки.

Операция на глазах у недоношенных проводится в стационаре клиники, имеющей отделение патологии новорожденных. Если ребенка из отделения выхаживания уже выписали, то лечение проводится в специализированном офтальмологическом центре или детской клинике, имеющих лицензию на осуществление лечения новорожденных, необходимое оборудование и специально подготовленного врача-офтальмолога. Родители ребенка информируются о предстоящем лечении в полном объеме.

Несмотря на положительный прогноз лечения, возможны осложнения коагуляции:

  • апноэ, тахикардия, брадикардия, цианоз;
  • мацерация конъюнктивы;
  • геморрагии;
  • повышение давления в глазах;
  • ретинальные осложнения в отдаленной перспективе.

При появлении осложнений со стороны соматического состояния ребенка, а также массивных кровоизлияний из сосудов глаз проведение процедуры прекращается независимо от стадий прогресса. Успешно проведенная коагуляция позволяет стабилизировать процесс и сохранить зрение в 75–90 % диагностированных случаев.

Лечится ли ретинопатия 5-й степени у недоношенных?

По достижению 5-й стадии ретинопатии недоношенных процесс усугубляется и провоцирует развитие опасных осложнений в виде помутнения роговицы и вторичной глаукомы. Поэтому при развитии контакта роговицы и радужки необходимо безотлагательное хирургическое лечение с целью сохранения глаза (в данном случае речь не идет о сохранении зрения). В офтальмологии стадия определяется как угроза для жизни ребенка.

Профилактика и наблюдение

Достоверные методы эффективной профилактики ретинопатии находятся в стадии исследований и разработок. Прогноз по зрению при выявлении граничных стадий РН (часто связанных с несвоевременной диагностикой) неблагоприятный: необратимая слепота, неизбежная инвалидность. Важно отметить, что неонатологи несут ответственность за выявление детей из группы риска по ретинопатии. Это четко прописано в приказе Минздрава РФ «Выявление новорожденных недоношенных детей, у которых имеется риск развития ретинопатии». Наблюдение недоношенных, осуществляется следующими специалистами:

  • анестезиологами;
  • реаниматологами интенсивной терапии;
  • неонатологами.

Постоянный мониторинг состояния новорожденных детей, слабо развитых или недоношенных, осуществляется вплоть до выписки из медицинского учреждения. Строгое соблюдение плана осмотра является обязательной мерой для предупреждения развития необратимых осложнений. Дети, перенесшие любую стадию ретинопатии (особенно начиная со 2-й стадии), наблюдаются в педиатрии у офтальмолога до 18 лет, а дальше — пожизненно в связи с риском утраты зрения.

Глобальными профилактическими мероприятиями становится предупреждение преждевременного рождения детей. Выполнение беременной всех предписаний гинеколога — главное условие благополучного вынашивания и родов.

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных – вазопролиферативное поражение сетчатки, обусловленное незрелостью структур глаза у детей, рожденных раньше срока. Ретинопатия недоношенных характеризуется нарушением нормального васкулогенеза и нередко самопроизвольно регрессирует; в остальных случаях сопровождается помутнением стекловидного тела, миопией, астигматизмом, косоглазием, катарактой, глаукомой, тракционной отслойкой сетчатки. Ретинопатия диагностируется в ходе осмотра недоношенного ребенка детским офтальмологом с помощью офтальмоскопии, УЗИ глаза, электроретинографии, зрительных ВП. Лечение ретинопатии недоношенных может включать крио- или лазеркоагуляцию сетчатки, витрэктомию, склеропломбирование.

Общие сведения

Ретинопатия недоношенных – нарушение процессов васкуляризации сетчатки у детей, имеющих низкий гестационный возраст. Частота ретинопатии недоношенных в неонатологии и детской офтальмологии тесно коррелирует со степенью зрелости организма ребенка: так, у детей с массой тела менее 1500 г патология сетчатки развивается в 40-50% случаев; менее 1000 г – в 52-73%; а у глубоко недоношенных детей с массой тела менее 750 г – в 81-95% случаев. Парадоксальность ситуации заключается в том, что совершенствование условий выхаживания детей с экстремально низкой массой тела приводит к увеличению случаев ретинопатии недоношенных, которая в развитых странах становится ведущей причиной слепоты у детей.

Причины ретинопатии недоношенных

Нормальный васкулогенез (рост сосудов) сетчатки у плода начинается с 16 недели внутриутробного развития и завершается к 40 неделям гестации. Т. о., чем меньше гестационный возраст ребенка, тем больше в его сетчатке содержится аваскулярных зон. Наиболее подвержены возникновению ретинопатии недоношенных дети, рожденные от преждевременных родов ранее 34-ой недели гестации с массой тела менее 2000 г.

Развитие сосудов сетчатки регулируется различными медиаторами – факторами роста, из которых наиболее значимы и изучены фактор роста сосудистого эндотелия, фактор роста фибробластов и инсулиноподобный фактор. Нарушению регуляции нормального ангиогенеза и развитию ретинопатии у недоношенных способствуют условия, вызывающие изменение парциального давления кислорода и углекислого газа в крови. Дело в том, что метаболические процессы в сетчатке осуществляются посредством гликолиза, т. е. расщепления глюкозы, протекающего без участия кислорода. Поэтому длительное пребывание ребенка на ИВЛ, кислородотерапия, колебания в режиме назначения сурфактантов и т. п. способствуют развитию ретинопатии недоношенных.

Дополнительными факторами риска, влияющими на возникновение ретинопатии недоношенных, служат гипоксия плода, внутриутробные инфекции, синдром дыхательных расстройств, внутричерепные родовые травмы, сепсис, анемия новорожденных и др. Одним из вероятных триггеров развития ретинопатии является воздействие на незрелую сетчатку недоношенного избыточной освещенности, тогда как в норме ангиогенез сетчатки протекает внутриутробно в отсутствии светового воздействия.

Патогенез ретинопатии недоношенных связан как с нарушением образования новых сосудов сетчатки, так и с изменением уже сформировавшихся сосудистых трактов. При ретинопатии недоношенных образование сосудов в аваскулярных зонах периферии сетчатки прекращается, а новообразованные сосуды начинают прорастать в стекловидное тело, что в дальнейшем приводит к кровоизлияниям, новообразованию глиальной ткани, натяжению и тракционной отслойке сетчатки.

Классификация ретинопатии недоношенных

Принятая в мировой практике классификация ретинопатии недоношенных выделяет в течении заболевания активную и рубцовую (регрессивную) фазы. Активная фаза ретинопатии недоношенных, в зависимости от локализации и выраженности сосудистых изменений, подразделяется на 5 стадий:

  • I стадия – образование демаркационной линии – узкой границы, отделяющей васкулярную (сосудистую) часть сетчатки от аваскулярной (бессосудистой).
  • II стадия – формирование на месте демаркационной линии возвышения – демаркационного вала (гребня). Сосуды врастают в вал и могут образовывать небольшие участки неоваскуляризации.
  • III стадия – в области вала появляется экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация. Соединительная ткань и сосуды разрастаются по поверхности сетчатки и проникают в стекловидное тело.
  • IV стадия – соответствует частичной отслойке сетчатки, обусловленной экссудативно-тракционным механизмом. Данная стадия ретинопатии недоношенных подразделяется на подстадии: IVa – без отслойки макулы и IVб — с вовлечением в отслойку макулярной зоны.
  • V стадия – тотальное отслоение сетчатки воронкообразной формы (с узким, широким или закрытым профилем воронки).

В 70-80% случаев I и II стадии ретинопатии недоношенных самопроизвольно регрессируют, оставляя минимальные остаточные изменения на глазном дне. III стадия является «пороговой» и служит основанием для проведения профилактической коагуляции сетчатки. IV и V стадии ретинопатии недоношенных расцениваются как терминальные из-за неблагоприятного прогноза в отношении зрительных функций.

В большинстве случаев при ретинопатии недоношенных наблюдается последовательное, постадийное развитие изменений, однако возможен молниеносный вариант («плюс»-болезнь), характеризующийся злокачественным, быстрым течением.

Продолжительность активной стадии ретинопатии недоношенных составляет 3-6 месяцев. Если в течение этого времени не произошло спонтанного регресса изменений, наступает фаза рубцевания с развитием остаточных явлений. В этой стадии у ребенка могут развиваться микрофтальм, близорукость, косоглазие и амблиопия, поздняя отслойка сетчатки, фиброз стекловидного тела, осложненная катаракта, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока.

Объективные офтальмологические данные являются единственными проявлениями ретинопатии недоношенных, особенно в ее активной фазе, поэтому одновременно могут расцениваться как симптомы заболевания.

Диагностика ретинопатии недоношенных

Для выявления ретинопатии обследованию детского офтальмолога подлежат все недоношенные через 3-4 недели после рождения. В более раннем возрасте признаки ретинопатии недоношенных еще не проявляются, однако при офтальмологическом осмотре может быть выявлена другая врожденная патология глаза: глаукома, катаракта, увеит, ретинобластома.

Дальнейшая тактика предполагает динамическое наблюдение недоношенного ребенка офтальмологом каждые 2 недели (при незавершенной васкуляризации сетчатки) либо еженедельно (при первых признаках ретинопатии), либо 1 раз в 2-3 дня (при «плюс»-болезни). Осмотры недоношенных детей проводятся в присутствии неонатолога и анестезиолога-реаниматолога.

Основным методом выявления ретинопатии недоношенных служит непрямая офтальмоскопия, осуществляемая после предварительного расширения зрачка (мидриаза). С помощью УЗИ глаза дополнительно выявляются экстраретинальные признаки ретинопатии недоношенных в III-IV стадиях. С целью дифференциальной диагностики ретинопатии недоношенных и патологии ЗН (аномалий развития или атрофии зрительного нерва) выполняется исследование зрительных ВП, электроретинография ребенку. Для исключения ретинобластомы информативны УЗИ и диафаноскопия.

Для оценки степени отслойки сетчатки предлагается использовать оптическую когерентную томографию.

Лечение ретинопатии недоношенных

В I–II стадии ретинопатии недоношенных лечение не показано. В III стадии с целью предупреждения прогрессирования ретинопатии недоношенных до терминальных стадий проводится профилактическая лазеркоагуляция либо криокоагуляция аваскулярной зоны сетчатки (не позднее 72 часов от момента выявления экстраретинальной пролиферации).

Эффективность профилактического коагуляционного лечения при ретинопатии недоношенных составляет 60-98%. Среди местных осложнений хирургических процедур встречаются ожоги глаз, гифема, преретинальные мембраны, иридоциклиты, окклюзия центральной артерии сетчатки. Общесоматические осложнения могут включать апноэ, цианоз, брадикардию или тахикардию.

Оценка результативности коагуляционного лечения ретинопатии недоношенных проводится спустя 10-14 дней. При стабилизации или регрессе процесса лечение расценивается как эффективное; в случае продолжающейся эктраретинальной пролиферации возможно повторение крио- или лазеркоагуляции.

В регрессивном и послеоперационном периоде назначаются инстилляции лекарственных препаратов (дизинфицирующих, антиоксидантных, противовоспалительных), физиотерапевтическое воздействие (электрофорез, магнитостимуляция, электроокулостимуляция).

В случае дальнейшего прогрессирования ретинопатии недоношенных до IV-V стадий возникает необходимость проведения витрэктомии (ленсвитрэктомии) или циркулярного пломбирования склеры (экстрасклерального пломбирования).

Прогноз и профилактика ретинопатии недоношенных

У большинства детей ретинопатия недоношенных не прогрессирует дальше I-II стадии, изменения сетчатки подвергаются обратному развитию; при этом сохраняется достаточно высокая острота зрения. Тем не менее, у половины из них к 6-10 годам выявляются аномалии рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм), глазодвигательные нарушения (косоглазие, нистагм). При прогрессировании ретинопатии недоношенных до IV-V стадии или молниеносной форме заболевания прогноз на сохранение зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика ретинопатии недоношенных – это, прежде всего, профилактика преждевременных родов; проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности; правильное выхаживание недоношенных, их динамическое наблюдение детским офтальмологом. Дети, перенесшие ретинопатию недоношенных, в старшем возрасте должны проходить регулярное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, электрофизиологические исследования, компьютерную периметрию и др.

Ретинопатия недоношенных

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2017

Общая информация

Краткое описание

Ретинопатия недоношенных – это тяжелая витреоретинальная патология глаза, развивающаяся только у недоношенных младенцев, под воздействием ряда факторов, нарушающих нормальное созревание сосудов сетчатки [1].

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
H 35.0Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения
H 35.2Другая пролиферативная ретинопатия

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных

Налобный бинокулярный офтальмоскоп

Центральная нервная система

Первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело

Диск зрительного нерва

Ультразвуковая допплерография глаза

Пользователи протокола: офтальмологи, неонатологи, педиатры

Категория пациентов: дети

Шкала уровня доказательности:

Уровень
доказательности
Тип доказательности
IДоказательства получены в результате мета-анализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований.
Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
IIДоказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок
IIIДоказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д
IVДоказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корелляционные исследования и исследования клинических случаев
VДоказательства основаны на клинических случаях и примерах
СтепеньГрадация
АДоказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности
BДоказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными
CДоказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые
DСлабые или несистематические эмпирические доказательства.

Классификация

Международная классификация [2-4]:

По течению РН выделяют 3 фазы

: активную, регресса и рубцовую.
Активная РН классифицируется по локализации, стадиям и протяженности патологического процесса.
Локализация патологического процесса в активной фазе РН характеризуется в 3 зонах, располагающихся концентрично ДЗН. Границы каждой зоны характеризуется по отношению к диску зрительного нерва (рисунок 1).
· зона I – представляет собой окружность, радиус которой равен удвоенному расстоянию от центра ДЗН до центра макулы.
· зона II – от края первой зоны до зубчатой линии с назальной области (на 3-х часах в правом глазу и на 9-ти часах в левом).
· зона III – оставшаяся серповидная область сетчатки, расположенная с темпоральной стороны периферичнее Зоны II.
Условно Зоны II и III рассматриваются как взаимно исключающие, так как анатомические ориентиры в некоторых случаях сложны для распознавания. Если васкуляризация сетчатки достигает зубчатой линии с носовой стороны, имеющиеся изменения с височной стороны определяются как в зоне III. Если в этом нельзя быть до конца уверенным, то предполагается, как зона II.

Рисунок 1 – Изображение локализации и протяженности ретинопатии недоношенных.

Стадии активной РН
Стадия 1: демаркационная линия – появление тонкой белесоватой демаркационной линии, которая отделяет аваскулярную зону сетчатки от васкулярной. Линия характеризует собой скопление веретенообразных клеток. Сосуды в области демаркационной линии расширены и извиты.

Стадия 2: вал – объемный, проминирующий над плоскостью сетчатки вал, меняющий цвет от белого до розового. Сосуды за валом резко расширены и извиты, отмечается их увеличение. Изолированные пучки неоваскулярной ткани – «попкорн» – могут быть центральнее вала.

Стадия 3: гребень с экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией – экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация или неоваскуляризация от гребня в стекловидное тело, пролиферативные изменения заднего края гребня, вызывают его истрепанность. По тяжести стадия 3 подразделяется на слабую (3а), среднюю (3b) и сильную (3с), в зависимости от распространения экстраретинальной фиброваскулярной ткани, инфильтрирующей стекловидное тело.

Стадия 4: частичная отслойка сетчатки. Стадия 4а – частичная отслойка сетчатки без захвата макулярной зоны (экстрафовеальная), 4b – частичная отслойка сетчатки захватывает область макулы и носит экссудативно-тракционный характер.

Стадия 5: тотальная отслойка сетчатки – как правило, имеет воронкообразную форму. Различают открытую, полузакрытую и закрытую формы воронкообразной отслойки.

«Плюс» болезнь – признак, указывающий на тяжелое течение активной РН. Характеризуется расширением вен и извитостью артерий заднего полюса сетчатки в двух квадрантах глазного дна, которая может нарастать по тяжести, сопровождаться расширением сосудов радужки, неоваскуляризацией радужной оболочки, ригидностью зрачка и помутнением стекловидного тела.

Пре-плюс болезнь (далее «пре+» болезнь) – промежуточная стадия, которая предшествует развитию «плюс» болезни и характеризуется сосудистой активностью заболевания. Характерно расширение и извитость сосудов сетчатки, недостаточно выраженных для диагноза «плюс» болезнь, но которые не считаются нормальными.
Наличие «пре+» болезни отмечается рядом со стадией (стадия 2 пре + РН).

Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (ЗАРН) – быстро прогрессирующая форма заболевания характеризуется злокачественным, молниеносным течением. К клиническим признакам ЗАРН относятся: задняя локализация патологического процесса (как правило в зоне I, а также в задней зоне II), резкое расширение и извитость сосудов во всех 4 квадрантах, наличие шунтов по всей области сетчатки и быстрое развитие экстраретинальной пролиферации, минуя классический переход I к III стадии. ЗАРН может проявляться только плоской сетью неоваскуляризации, обманчивыми чертами соединения васкуляризированной и неваскуляризированной сетчатки и может быть легко «просмотрена». ЗАРН типично распространяется циркулярно и часто сопровождается циркулярным сосудом. При отсутствии лечения быстро прогрессирует до V стадии РН.

Протяженность РН – распространенность ретинопатии недоношенных оценивается по часовым меридианам с 1-го по 12-й, при этом 12-ти часовой сектор распространяется от 12 часов до 1 часа (рисунок 1).

Регресс ретинопатии недоношенных:
Один из первых признаков стабилизации активной формы РН – прекращение прогрессирования. Процесс регрессии проявляется больше на границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки. Инволюция включает широкий спектр периферических и задних ретинальных и васкулярных изменений.
Критерии регрессии активной РН: отсутствие нарастания тяжести заболевания, полное или частичное регрессирование, редукция «пре-плюс»/«плюс» болезни, переход сосудов через демаркационную линию и начало процесса замещения активных проявлений РН рубцовой тканью. Изменение цвета вала от лососево-розового до белого. Перечисленные признаки должны отмечаться, по крайней мере, на двух последовательных осмотрах.
Чем тяжелее признаки активной РН, тем более выраженнее инволюционные изменения сетчатки. Анормальные ветви сосудов с формированием аркад и телеангиоэктазиями сосудов, формированием участков различной степени выраженности атрофии хориокапилляров и пигментного эпителия. Обширные по площади распространения элементов эпи- и преретинальльного фиброза с множественными сквозными и несквозными разрывами сетчатки. Тракционный феномен может варьировать от незначительной деформации архитектуры макулы к сильному смещению ретинальных сосудов, диска зрительного нерва, обычно темпорально и часто сопровождаться формированием серповидной складкой сетчатки через диск зрительного нерва. Тракционная и регматогенная отслойка сетчатки и редко экссудативная отслойка может развиться как поздние осложнения регрессивной РН.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ (принципы организации неонатального скрининга, мониторинга и диагностики РН)

Диагностические критерии скрининга РН
Обязательному офтальмологическому скринингу подлежат:
· все недоношенные новорожденные, рожденные с массой тела до 2000 грамм и гестационным возрастом до 34 недель,
· новорожденные, рожденные с массой тела более 2000 грамм, с отягощенным пери- и неонатальным анамнезом, тяжелым соматическим состоянием и имеющие признаки высокого риска развития ретинопатии недоношенных (наличие одного из выше перечисленных критериев достаточно для отбора ребенка в группу скрининга).

Сроки проведения первого скринингового осмотра РН
Первые признаки заболевания проявляются в возрасте 31 недель постконцептуального возраста.
Рекомендуемые сроки проведения первого скринингового осмотра детей в группе риска развития угрожающей зрению форм РН по отношению к гестационному возрасту по данным Великобританского руководства по диагностике и лечению РН приведены в следующей таблице 1.

Таблица 1. Сроки первого скринингового осмотра в зависимости от гестационного возраста

Время первого осмотра
Гестационный возраст (нед.)Постнатальный возраст (нед.)Постконцептуальный возраст (нед.)
22830
23730
24630
25530
26430
27431
28432
29433
30434
31435

Первый офтальмологический скрининг РН осуществляется недоношенным детям в группе риска на 31 неделе постконцептуального возраста у детей, рожденных на ≤ 28 нед. гестации или на 4 неделе жизни у детей, рожденных > 28 нед. гестации.

Мониторинг РН:
Результаты первого скринингового осмотра глаз определят, нужен ли, и когда необходимо проводить следующий осмотр.
Минимальная частота мониторинга (повторных осмотров) еженедельная, если:
· васкуляризация сетчатки заканчивается в зоне I или в задней зоне II;
· присутствует признаки «плюс» или «пре-плюс» болезни;
· присутствует любая форма 3 стадии заболевания в любой зоне.
Минимальная частота мониторинга (повторных осмотров) каждые 2 недели:
· при всех других обстоятельствах, пока не будут достигнуты критерии прекращения скрининга.
При динамическом наблюдении за развитием РН необходимо отмечать тип течения РН с учетом стадии и зоны локализации патологического процесса в соответствии с дополнением к Международной классификации РН (2005) для определения прогноза развития заболевания и планирования лечебных мероприятий (табл. 2). При РН тип 1 необходимо планировать проведение лазерной или криокоагуляции сетчатки, а при типе 2 – продолжить наблюдение за течением заболевания.

Таблица – 2. Мониторинг РН в зависимости от типа течения

Частота обследованийТип РН (зона локализации, стадия)
2 раза в неделюТип 1 РН
– Зона I: любая стадия РН с плюс-болезнью
– Зона I: стадия 3 без плюс-болезни
-Зона II: стадия 2 и 3 с плюс-болезнью
1 раз в неделюТип II РН:
– Зона I: стадия 1 или 2 без плюс-болезни
– Зона II: стадия 3 без плюс-болезни

Завершение мониторинга:
Мониторинг может быть завершен, если ребенок больше не входит в группу риска развития угрожающей зрению форм РН.
Мониторинг при РН можно завершить при наличии любых нижеперечисленных признаков регресса заболевания как минимум во время двух последовательных осмотров:
· заболевание не прогрессирует;
· частичное убывание прогрессирования в сторону полного регресса;
· изменение цвета вала от лососево-розового до белого;
· прорастание сосудов через демаркационную линию;
· начало процесса замещения проявлений активной РН рубцовой тканью.

Жалобы и анамнез: нет.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования (с использованием мидриатических препаратов):
· комбинация препаратов в виде глазных капель 2,5% фенилэфрин и 1% циклопентолат (2-кратные инстилляции с интервалом 5 – 10 мин.)*.
Непрямая бинокулярная офтальмоскопия:
· появление демаркационной линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки;
· формирование вала (или гребня) на месте демаркационной линии. Сетчатка в этой зоне утолщается, проминирует в стекловидное тело, формируя вал сероватого или белого цвета;
· проявление экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в области вала. Усиление сосудистой активности в заднем полюсе глаза, увеличение экссудации в стекловидное тело, наличие мощных артериовенозных шунтов на периферии, формируя протяженные аркады и сплетения.
Цифровое фотографирование глазного дна – наличие вышеперечисленных признаков.
* применение препарата после регистрации в РК

Показания для консультации специалистов:
· консультации кардиолога, педиатра, невропатолога – с целью планирования проведения лазерного хирургического лечения.

Диагностический алгоритм: (приложение 1).

К каким осложнениям приводит ретинопатия недоношенных?

Один из самых часто выявляемых недугов, которые диагностируются у раньше срока родившихся младенцев, это ретинопатия недоношенных. Данная патология способна вызвать множество осложнений, в том числе полную слепоту. Узнаем, из-за чего возникает эта болезнь, как она проявляется и можно ли ее и вылечить.

В этой статье

Социальная значимость патологии обусловлена частотой выявления этого заболевания. При этом оно сложно поддается лечению. Болезнь достаточно тяжело прогнозировать. Она спонтанно регрессирует на разных стадиях, не вызывая никаких осложнений. Но и довольно часто прогрессирует, достигая в 5-40% случаях тяжелой степени с неблагоприятным исходом. Риск этого определяется не только возрастом пациента, его незрелостью, но и другими факторами. В их числе могут быть условия выживания, своевременность лечения и пр.

На сегодняшний день во всем мире насчитывается более 50 тысяч слепых детей, потерявших зрения из-за этой патологии. При этом частота преждевременных родов в России и развитых странах — 5-12%. Стоит учитывать, что организм недоношенного подвержен множеству различных заболеваний. Нередко встает вопрос о выживании младенца. В неразвитых государствах с низким уровнем жизни дети, появившиеся на свет раньше положенного срока, как правило, умирают. Что касается офтальмологических патологий, то аномалии органов зрения у таких новорожденных наблюдаются в 2,5-5 раз чаще, чем у детей, родившихся в срок.

Частота ретинопатии недоношенных у детей в России составляет 0,2-0,3 на 1000 человек или 24,7 на 100 тысяч выживших младенцев. В группе риска находится 25-42,7% новорожденных, появившихся на свет раньше срока. Тяжелые формы патологии наблюдаются у 4-10% пациентов. Примерно каждый 10-й ребенок с ретинопатией недоношенных теряет зрение. В экономически развитых странах это заболевание встречается у 60 детей из 10 млн, в развивающихся государствах — у 450 новорожденных из 10 млн.

Полная утрата зрения может произойти по различным причинам, но только на последней стадии болезни. Всего их 5. Степени развития патологии определяют лечение. Сначала узнаем, из-за чего возникает эта болезнь.

Причины возникновения

Ретинопатия — это офтальмологическая патология, которая сопровождается поражением сетчатки и стекловидного тела. Сетчатая, или внутренняя оболочка глаза — одна из основных его структур, обеспечивающих зрения. Свет попадает в глазное яблоко после преломления его роговицей и хрусталиком. Лучи собираются в центральной точке сетчатки, после чего первичная информация о видимом объекте по зрительному нерву поступает в кору головного мозга. Любые поражения сетчатки вызывают ухудшение зрения.

Формирование этой структуры глаза завершается примерно к 4 месяцу жизни ребенка. У недоношенных детей она еще не сформирована. Более того, на нее могут влиять негативные факторы окружающей среды. Изначально медики считали, что ретинопатия у недоношенных возникает после инкубаторов с большим объемом кислорода. Данный недуг назывался ретролентальной фиброплазией. Позднее выяснилось, что основная причина патологии — недостаточная продолжительность внутриутробного периода, очень маленький вес новорожденного и разного рода нарушения, выявляемые во время течения беременности.

Сосуды сетчатки начинают развиваться на 16-ой неделе. Они происходят от центра оболочки к периферии глаза. Завершиться процесс формирования сосудов должен к 40-ой неделе, то есть к рождению ребенка. Чем раньше недоношенный малыш родился, тем в меньшем количестве кровеносные сосуды успеют развиться в сетчатой оболочке, что и повышает риск возникновения ретинопатии.

Впервые эта патология была диагностирована и описана в 1942 году. С тех пор произошли заметные изменения в медицине, принципах диагностики и пр. Но зачастую так и не удается выяснить, по какой причине в одних случаях наблюдается регресс болезни, которая приводит к осложнениям, а в других — прогрессирование заболевания с неблагоприятным прогнозом.

Факторы риска

Частота развития ретинопатии недоношенных зависит от нескольких факторов: условия жизни новорожденного, наличие других заболеваний у матери или плода, своевременность диагностики и лечения. Также возникновению заболевания способствуют:

  • Многоплодие. Несколько детей, родившихся сразу, имеют обычно низкую массу.
  • Заболевания матери, которые вызывают гипоксию плода: гестоз, кровотечение в родах, хронические инфекции. Также кислородное голодание может вызвать курение.
  • Кислородотерапия, проводимая при угрозе смерти новорожденного, родившегося недоношенным.
  • Наличие у недоношенного младенца анемии, сепсиса, ацидоза.
  • Переливание крови и дополнительная вентиляция легких, назначаемые в некоторых случаях детям при рождении раньше срока. Если малыш провел в условиях вентиляции органов дыхания более 5 дней, то вероятность возникновения у него ретинопатии значительно повышается. Эта же тенденция наблюдается при кислородотерапии, которая длится 3 недели.

Существует также версия о генетической предрасположенности к ретинопатии. Но не все медики придерживаются этой точки зрения. Независимо от причин заболевания, оно в 80% случаях проходит в своем развитии 5 стадий. Рассмотрим степени ретинопатии у недоношенных детей.

Ретинопатия: степени у недоношенных детей

Патология может сама пойти на спад по неизвестным причинам, не приведя ни к каким осложнениям. Но в некоторых случаях наблюдается высокая степень агрессивности ретинопатии, которую обозначают специальным термином «плюс-болезнь». Характеризуется она многочисленными кровоизлияниями в сетчатку, что происходит из-за сильной извитости ее сосудов в области диска зрительного нерва. При этом такое заболевание может быть выявлено на любой стадии ретинопатии.

В данном случае можно говорить о злокачественном ее характере. Также существует такое понятие, как «пре-плюс-болезнь». Под ним понимается среднее состояние, когда уже есть клинические признаки «плюс-болезни», то есть агрессивной ретинопатии, но при нормально развитых сосудах. Отдельно выделяется быстропрогрессирующая форма патологии, которая является самой опасной. В большинстве случаев она приводит к необратимой слепоте. Теперь рассмотрим основные, классические степени ретинопатии у недоношенных.

5 степеней ретинопатии у недоношенных детей

При 1 степени, то есть в самом начале заболевания, между частью внутренней оболочки, в которой есть сосуды, и областью без них образуется демаркационная линия. Ретинопатия недоношенных на этой стадии может остановиться. Капилляры продолжают развиваться дальше, в результате чего осложнений не возникает.

Ретинопатия 2 степени характеризуется расширением ограничительной линии, образовавшейся на предыдущей стадии. Неполноценные сосуды растут, но неправильно. Они становятся сильно извитыми и прорастают в демаркационный гребень. На этом этапе болезнь все же может начать регрессировать, причем самопроизвольно. При 2 степени ретинопатии недоношенных не приходится говорить о сильном снижении зрения у малыша.

3 стадия патология имеет уже более выраженные симптомы. Новообразовавшиеся сосуды начинают прорастать в стекловидное тело. Разделительный гребень утолщается еще сильнее. В этой области появляется фиброзная ткань, которая начинает медленно распространяться по всей внутренней оболочке. Ретинопатия недоношенных на 3 стадии вызывает ухудшение зрительных функций. Заметить это можно по следующим признакам:

  • ребенок не следит за предметами;
  • он плохо фиксирует взгляд на одной точке или вовсе не делает этого;
  • склеральные оболочки становятся красными, что свидетельствует о кровоизлияниях.

4 стадия болезни может вызвать осложнения. Внутренняя оболочка начинает отслаиваться. Это происходит из-за образования фиброзной или рубцовой ткани, что наблюдается на 3 стадии заболевания. Она словно сдергивает сетчатку со своего места. Ретинопатия 4 степени характеризуется нарушением зрения.

Ретинопатия 5-ой степени — это крайняя форма патологии, при которой происходит полное отслоение внутренней оболочки глаза. На этой стадии зрачок уже перестает реагировать на свет. Если зрение пропадет, вернуть его будет невозможно.

Ретинопатия недоношенных: симптомы

Мы описали общее течение заболевания. Перечислим его офтальмологические симптомы на каждой стадии. При 1-й степени снижается острота зрения. Это проверить достаточно сложно. Нарушения зрительных функций могут быть обнаружены только в ходе диагностики ретинопатии с использованием самого современного оборудования. Но родители могут обратить внимание на такой симптом, как косоглазие. Он не является ярко выраженным, но заметить его можно.

На 2-ой стадии, помимо ухудшения зрения и страбизма, происходят кровоизлияния. Они проявляются в покраснении склеральной, или белочной оболочки глаза. Ретинопатия недоношенных при 3-й степени характеризуется всеми перечисленными признаками заболевания. Появляются и болевые ощущения в глазных яблоках. Сам ребенок сказать об этом не может. Вероятнее всего, он будет постоянно плакать.

4-ая стадия проявляется в очень сильном снижении зрения. Если бы больной мог говорить, он пожаловался бы на пелену перед глазами. При 5-ой степени взгляд пациента не фокусируется на объектах, а зрачок полностью перестает реагировать на свет. Зрительные функции практически отсутствуют.

Также родителям недоношенных детей не стоит игнорировать следующие признаки ретинопатии:

  • малыш подносит игрушки очень близко к лицу;
  • он не обращает внимание на людей и удаленные от него предметы;
  • он пытается рассматривать все только одним глазом;
  • один из них часто моргает;
  • зрачок становится сероватым.

Ретинопатия у недоношенных детей: диагностика

При подозрении на это заболевание необходимо провести дифференциальную диагностику, так как симптоматика ретинопатии включает в себя признаки, являющиеся симптомами других патологий. В их числе:

  • ретинобластома, или задняя злокачественная опухоль сетчатой оболочки;
  • внутричерепная гипертензия;
  • семейная экссудативная витреоретинопатия, или болезнь Крисвика-Скепенса, которая вызывает отслойку сетчатки;
  • ретинальное кровоизлияние, возникающее при сложных родах;
  • периферический увеит.

Офтальмологические обследования нужно начинать как можно раньше. Первое должно быть назначено через 3-4 недели после рождения недоношенного ребенка. Впоследствии врач осматривает его 2 раза в месяц. Офтальмолог наблюдает за развитием сосудов и контролирует этот процесс. При обнаружении первых симптомов ретинопатии осмотры проводятся еженедельно. При агрессивной форме («плюс-болезнь») больной осматривается каждые 2-3 дня.

Осмотры новорожденного делаются с помощью офтальмоскопии — исследования глазного дна, и УЗИ глазных яблок. Также назначаются следующие методы диагностики:

  • электроретинограмма — оценка активности нейронов сетчатки после воздействия на нее светом;
  • диафаноскопия — процедура, в ходе которой просвечиваются все ткани глаза;
  • исследование зрительных вызванных потенциалов, которое позволяет выявить патологический участок;
  • ОКТ-сканирование внутренней оболочки ИК-лучами для определения степени отслойки.

Обследования проводятся и при регрессе заболевания. Каждые 6-12 месяцев ребенку рекомендуется приходить на осмотр до 18 лет.

Ретинопатия недоношенных: лечение

На первых 2-х стадиях заболевание не лечится. Требуются только регулярные осмотры офтальмологом. Если не происходит самопроизвольного регресса, назначается лечение. Оно может быть консервативным и хирургическим. В первом случае применяются антиоксидантные препараты, кортикостероиды и витамины. Но зачастую больного отправляют на хирургическую операцию — лазерную коагуляцию или кри-хирургическую процедуру. Суть лазеркоагуляции заключается в припаивании сетчатой оболочки к сосудистой, если происходит ее отслоение. При криокоагуляции часть сетчатой оболочки, в которой не появляются новые сосуды, замораживается жидким азотом. Благодаря этому удается остановить процесс рубцевания ткани, а болезнь отступает.

Операция второго типа делается под наркозом. Но он связан с риском нарушения дыхания. В связи с этим сегодня чаще назначается коагуляция сетчатки лазером. Данный метод безболезненный и почти не сопровождается побочными эффектами. Более того, он позволяет остановить развитие патологии даже при тяжелом ее протекании.

На 4-ой стадии ретинопатии может быть проведено склеропломбирование, с помощью которого пломбами совмещается сетчатка с местом отслойки. Но если эта процедура не помогла, проводится витрэктомия, в ходе которой удаляется стекловидное тело (или его часть) с его заменой на какое-либо искусственное вещество, рубцы, а в некоторых случаях и хрусталик.

Возможные осложнения ретинопатии недоношенных

Они могут возникнуть даже спустя несколько лет после регресса. Самое тяжелое осложнение — слепота. Также есть риск развития следующих офтальмопатологий:

  • близорукость;
  • амблиопия;
  • глаукома;
  • катаракта;
  • косоглазие;
  • дистрофия сетчатки.

Ретинопатия недоношенных — это редкая, но тяжелая патология, которую сложно спрогнозировать. Оставлять ее без лечения опасно.

Ретинопатия недоношенных

При возможностях современной медицины, сегодня выхаживают новорожденных, даже с массой тела не более 500 г. Однако, практически каждый пятый такой ребенок появляется на свет, имея серьезное заболевание глаз — ретинопатию недоношенных (РН), причем, в 8% случаев — это тяжелые формы.

Ретинопатия недоношенных — заболевание органа зрения, возникающее из-за нарушений в развитии сетчатки (светочувствительного элемента глаза). Подобное заболевание способно привести к полной утере зрения.

Еще в 1951 году, медиками было установлено наличие прямой связи между изменением роста сосудов и повышенным содержанием кислорода в кювезах. Обменные процессы, происходящие в сетчатке, осуществляются посредством гликолиза, а не дыхания — это значит, что источником энергии при этом выступает реакция расщепления глюкозы, которая протекает без потребления кислорода. Воздействие кислорода, напротив, угнетает гликолиз, и сетчатка начинает гибнуть, заменяясь соединительной или рубцовой тканями. Именно поэтому, до недавнего времени, единственным фактором возникновения ретинопатии недоношенных считалась высокое содержание кислорода в инкубаторах. Правда, ограничение его применения после данного открытия, наряду со снижением частоты заболевания, привело к росту смертности младенцев от респираторного дистресс-синдрома, а также увеличению риска серьезных осложнений гипоксии у выживших.

Сегодня, ретинопатию недоношенных принято считать мультифакториальным заболеванием, которое может возникать под воздействием многих факторов. При этом, в группу риска возникновения ретинопатии относят недоношенных детей, чья масса тела при рождении составила менее 2000 грамм, а срок гестации не превысил 34 недели. Причем риск значительно повышается при назначении искусственной вентиляции легких, которая продолжается более 3 дней, а также кислородотерапии, проводимой более 1 месяца.

Дополнительными факторами риска считают:

  • Тяжелые внутриутробные инфекции;
  • Ишемию (гипоксию) мозга, нарушения мозгового кровообращения, возникшие как результат осложнений беременности или родов.
  • Немаловажным фактором, возможно оказывающим влияние на развитие заболевания, является воздействие на незрелую сетчатую оболочку света, ведь в естественных условиях формирование сосудов сетчатки должно завершиться внутриутробно, при полном отсутствии света. Рожденный раньше срока ребенок оказывается в условиях избыточной освещенности.
  • Существует гипотеза о генетическом факторе предрасположенности к заболеванию.

Клинические проявления заболевания

Основа заболевания ретинопатия недоношенных – незавершенность формирования структур глазного яблока, включая сетчатку и ее сосудистую систему. Васкуляризация (образование сосудов) сетчатой оболочки плода начинает происходить к 16 неделе беременности. Она формируется от середины диска зрительного нерва по направлению к периферии, данный процесс заканчивается как раз к сроку рождения ребенка. Поэтому, чем раньше произошли роды, тем меньше площадь сетчатой оболочки покрыта сосудами, а бессосудистые или аваскулярные области сетчатки более обширны. В сетчатке семимесячного плода, наблюдается концентрическое недоразвитие сосудов. Ее центральный отдел имеет кровоснабжение, в то время, как на периферии отсутствуют кровеносные сосуды. После рождения недоношенного ребенка, процессу образования сосудов мешают различные патологические факторы, такие как внешняя среда, кислород, свет, которые и приводят к развитию ретинопатии.

Основное проявление ретинопатии недоношенных – это остановка процесса нормального образования сосудов, а также прорастание их во внутренние отделы глазного яблока – в стекловидное тело. Это становится причиной новообразования за хрусталиком соединительной ткани, которое приводит к натяжению и отслойке сетчатки.

Как правило, заболевание начинается на 4-й неделе жизни младенца, а его пик приходится на 8-ю неделю (ко времени рождения доношенного ребенка). Болезнь обычно поражает оба глаза, однако бывает выражена в большей степени только на одном.

В классификации ретинопатии недоношенных определяющими являются следующие факторы:

  1. Локализация процесса патологии (по отношению к зрительному нерву);
  2. Распространенность поражения. Окружность глаза делится, как циферблат часов, на 24 сегмента. Распространенность ретинопатии определяют количеством пораженных «часов».
  3. Стадия болезни. Ретинопатия недоношенных является прогрессирующим заболеванием. Оно начинается постепенно, как правило, с 4 по10-ю неделю жизни, и быстро или медленно прогрессирует от 1 до 5 стадии. На 3 стадии, которая называется «пороговой» необходимо проведение коагуляции сетчатки. К 5-й стадий развивается тотальная отслойка сетчатки и полная потеря зрения;
  4. Активность течения заболевания, подразделяющаяся на активную (острую) фазу и рубцовую.

Почти у 80% детей с ретинопатией недоношенных развивается самопроизвольный регресс болезни, причем в половине случаев, не влекущий за собой остаточные изменения на глазном дне. Остальные случаи заболевания протекают более тяжело и прогрессируют до рубцовых стадий.

В большинстве случаев заболевание протекает по «классическому» типу и проходит все 5 стадий, но различают и такую форму ретинопатии недоношенных, как «плюс»-это Rush-болезнь или молниеносная РН, которая характеризуется быстрым, злокачественным течением.

РН часто сопровождается возникновением осложнений, таких как:

  • близорукость (миопия) и астигматизм;
  • косоглазие и амблиопия («ленивый глаз»);
  • глаукома;
  • катаракта;
  • отслойка сетчатки, которая может развиться в подростковом возрасте из-за растяжения рубцовой ткани, что обусловлено интенсивным ростом глазного яблока.

Диагностика

Диагностику ретинопатии у недоношенных детей целесообразно проводить на 32-34 неделе развития (как правило, спустя 3-4 недели от рождения). Далее осмотр младенца выполняют каждые 2 недели до завершения периода васкуляризации (формирования сосудов сетчатки). Появление первых признаков ретинопатии становится поводом для еженедельных повторных осмотров, которые прекращают после полного регресса заболевания либо стихания активного процесса. При форме «плюс», осмотры назначают каждые 3 дня.

Ретинопатия недоношенных требует обследования глазного дна посредством непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Для этого требуется расширение зрачка (внесение капель атропина) и применение специальных детских расширителей для век. Первое обследование, как правило, проводят в отделении интенсивной терапии, под контролем мониторов.

Для диагностики и последующего контроля за эффективностью терапии дополнительно применяют УЗИ глаз. Обязательно проведение дифференциальной диагностики ретинопатии и прочих заболеваний, вызывающих нарушения функции зрительного анализатора недоношенных детей. Для этого применяют регистрацию ЗВП (зрительных вызванных потенциалов) и ЭРГ (электроретинограмму).

При регрессе ретинопатии ребенка обследуют у специалиста один раз в полгода или год, вплоть до достижения им 18 лет, чтобы исключить сопутствующие ретинопатии осложнения (отслойку сетчатки, характерную для подросткового возраста).

Третья («пороговая») стадия ретинопатии лечится проведением лазеркоагуляции либо криокоагуляции бессосудистой зоны сетчатки, при этом вмешательство должно быть выполнено не позднее трех суток от момента ее выявления. На более поздних сроках применяется хирургическое лечение, включающее циркулярное пломбирование склеры, транцилиарную витрэктомию.
Для проведения криокоагуляции обычно требуется общий наркоз, реже — местная анестезией. В процессе операции бессосудистая часть сетчатки замораживается. В случае успеха (в 50-80% случаев) развитие рубцовой ткани прекращается, патологический процесс останавливается. Данная процедура сопряжена с определенными рисками — могут возникнуть проблемы с сердечной деятельностью и нарушением дыхания. Поэтому в процессе проведения криокоагуляции показан постоянный мониторинг больного. На завершающем этапе процедуры вокруг глаз пациента появляются отеки, покраснения, гематомы, которые проходят потом в течение недели.

Сегодня большинство офтальмологов в лечении РН, отдают предпочтение процедуре лазеркоагуляции бессосудистой сетчатой оболочки (транспупиллярной лазеркоагуляции), так как она менее травматична и имеет больший эффект. Кроме того, в процессе возникает меньше побочных реакций, что позволяет точнее контролировать ход вмешательства. К другим преимуществам лазерной коагуляции можно отнести:

  • Безболезненность процедуры, что позволяет обходиться без обезболивания ребенка;
  • Отсутствие послеоперационного отека тканей;
  • Минимальное влияние операции на деятельность сердечной и дыхательной систем.

При неэффективности применения криотерапии и лазера, развитии отслойки либо переходе ретинопатии в более высокие стадии, показано хирургическое лечение.
Склеропломбировка или циркулярное пломбирование склеры, является довольно эффективной хирургической техникой лечения отслойки сетчатки при небольших размерах отслойки. При склеропломбировании, в месте отслойки, на внешнюю сторону глаза крепят «заплатку» и подтягивают ее до момента пока сетчатка не состыкуется с местом отслойки. Проводимые исследования показывают, что такая методика оправдывает себя и на последних стадиях. После удачного проведения склеропломбировки, наступает значительное улучшение зрения. При неудаче склеропломбировки либо при невозможности проведения ее, применяют витрэктомию.

Витрэктомия — хирургическая операция по удалению измененного стекловидного тела, а также имеющейся на поверхности сетчатки рубцовой ткани для устранения ее натяжения и отслаивания. При частичной отслойки сетчатой оболочки, операция дает весомый шанс сохранить зрение. Если произошла полная отслойка — прогноз неблагоприятный.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

Записаться на прием в “Московскую Глазную Клинику” Вы можете по телефонам в Москве 8 (800) 777-38-81 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись формой онлайн-записи.

Насколько опасна и как лечится ретинопатия недоношенных

Преждевременные роды повышают степень риска нарушения зрения у младенцев из-за недоразвития сосудов сетчатой оболочки. Это заболевание проявляется тем сильнее, чем меньше вес новорожденного. Иногда в процессе роста наблюдается самопроизвольное выздоровление, в остальных случаях ретинопатия приводит к нарушению прозрачности стекловидного тела, близорукости, косоглазию, катаракте или глаукоме. Осложнением может быть отслоение сетчатки.

📌 Читайте в этой статье

Причины развития ретинопатии

В норме полное созревание сосудистой сети внутри глаза оканчивается к сороковой неделе беременности. Чем раньше родился ребенок, тем меньше у него имеется функционирующих артерий и вен в сетчатке.

Недоношенных детей помещают в кувезы, где проходит интенсивная кислородная терапия, назначают вещества, активирующие легочное дыхание. А для того, чтобы обменные процессы в ретинальном слое происходили без нарушений, получение энергии в клетках должно осуществляться в анаэробных условиях, то есть без участия кислорода.

Поэтому при развитии ретинопатии не только страдает процесс формирования новых сосудов, но и в уже существующих происходят патологические изменения. Незрелые ветви прорастают в стекловидное тело, приводя к кровоизлияниям, образованию соединительнотканных тяжей, отслойке сетчатки.

Рекомендуем прочитать статью об ангиопатии сетчатки глаза. Из нее вы узнаете о патологии и ее разновидностях, причинах возникновения, опасности, диагностике и методах лечения.

А здесь подробнее о посттромботической ретинопатии.

Дети из группы риска

К отягощающим факторам, приводящим к ретинопатии новорожденных, относятся:

  • кислородное голодание в период беременности;
  • инфекции во внутриутробном периоде, сепсис;
  • легочная недостаточность;
  • травмы при родах,
  • дефицит гемоглобина и эритроцитов.

При весе до 1 кг признаки ретинопатии диагностируют у 75% младенцев. Поэтому успехи врачей-неонатологов по выхаживанию маловесных деток приводят к увеличению случаев слабого зрения у этой категории.

Классификация заболевания

Ретинопатия обнаруживается на различных участках сетчатки, и ее прогрессирование проходит определенные стадии. Поэтому для удобства классификации и формулировки диагноза выделено несколько форм болезни.

По локализации и распространенности

Зонами сетчатки, где нет сосудистой сети, могут быть:

  • от диска глазного нерва до центра пятна (макулы),
  • от центра зрительного диска до зубчатого края,
  • полумесяц височной области.

По степени прогрессирования

Активная фаза процесса сменяется регрессом, а затем рубцеванием. Ее подразделяют на следующие стадии:

  1. Образование разделительной границы между здоровым и бессосудистым участками.
  2. Врастание сосудов по линии раздела и возвышение ее над тканями.
  3. Проникновение сосудов и соединительной ткани в стекловидное тело.
  4. Отслоение сетчатки с повреждением (или без) макулярной зоны.
  5. Полное отслаивание сетчатой оболочки.

На 1 и 2 стадии возможно выздоровление без лечения, на 3 проводится прижигание сосудов лазерными лучами, а после 4 и 5 становится вероятным развитие слепоты. Бывает также стремительная форма со злокачественным течением.

Осложнения и последствия ретинопатии

Активный процесс продолжается до полугода. Если не произошло регресса болезни, то место поражения рубцуется с формированием таких осложнений:

  • маленький размер глазного яблока (микрофтальм);
  • миопия (слабость дальнего зрения);
  • косоглазие;
  • отслоение сетчатой оболочки;
  • фиброзные изменения в стекловидном теле;
  • катаракта;
  • атрофия глаза;
  • высокое внутриглазное давление (глаукома).

Катаракта как осложнение ретинопатии новорожденных

Симптомы у новорожденных

Несмотря на серьезные изменения в сетчатой оболочке при ретинопатии, внешних проявлений болезни у детей нет. Поэтому, для того чтобы не пропустить развитие этой болезни, рекомендуется пройти осмотр окулиста всем без исключения детям, родившимся раньше необходимого срока, не позже, чем в месячном возрасте. Раньше этого периода изменений на глазном дне нет. Рекомендуемая частота наблюдения при подозрении на ретинопатию:

  • дважды в месяц при недостаточной васкуляризации,
  • раз в неделю при симптомах ретинопатии,
  • каждые 3 дня в тяжелых случаях.

Методы диагностики

Основной способ обнаружения болезни – расширение зрачка и осмотр глазного дна. Для уточнения диагноза и стадии ретинопатии применяют такие инструментальные методы:

  • УЗИ глазного яблока помогает выявить изменения и вне сетчатой оболочки;
  • исследование зрительных потенциалов при помощи регистрации ответных импульсов на световой раздражитель;
  • электроретинография;
  • оптическая когерентная томография при признаках отслойки сетчатой оболочки;
  • просвечивание источником проходящего света для исключения опухоли.

Смотрите на видео о ретинопатии у недоношенных детей:

Лечение ретинопатии новорожденных

Выбор методики терапии зависит от стадии патологического процесса. На первых двух этапах лечение не показано, за ребенком наблюдает педиатр и окулист. На 3 стадии используется прижигание лазером или жидким азотом зоны, где нет сосудистой сети. Эта процедура останавливает прогрессирование ретинопатии у 65 — 95% пациентов.

Лазеркоагуляция или криокоагуляция

Оба способа начинают с закапывания капель для полного расширения зрачка. Ребенка туго пеленают, внутривенно вводят успокаивающие препараты, а местно глаз обезболивают анестетиками. Затем хирург-офтальмолог подключает лазерную (крио) установку и проводит коагуляцию или компрессию жидким азотом пораженного участка. После 10 дней оценивается эффективность от такого лечения. Если процесс не остановлен, то ребенку могут советовать повторный сеанс.

Лазерная коагуляция глаз

Осложнениями бывают такие состояния:

При отслоении сетчатой оболочки может требоваться хирургическое вмешательство. При небольшой зоне поражения используют пломбирование: с внешней стороны сетчатка подтягивается при помощи «заплатки» до полного прилегания к месту отслойки. После удачного лечения у пациентов даже в 5 стадии можно достичь восстановления зрения.

Если такой способ использовать нельзя, то проводят витрэктомию – операцию по удалению стекловидного тела. Ее можно выполнить с удалением хрусталика или не затрагивая его.

Прогноз после

Результаты лечения у оперированных детей лучше, чем при консервативном лечении, но хорошего зрения достичь удается не во всех случаях. Некоторые пациенты смогут различать только общие контуры предметов.

Для улучшения зрительных функций в послеоперационном периоде и в стадии рубцевания рекомендуются такие методы:

  • глазные капли противовоспалительного и антиоксидантного действия,
  • электрофорез,
  • стимуляция магнитными или электрическими импульсами.

Большинство детей с начальными стадиями ретинопатии не испытывают в будущем проблем со зрением, но при усиленной зрительной нагрузке в период обучения у них могут возникнуть снижение рефракции или неврологические отклонения.

Профилактика

Для предотвращения нарушения зрения у новорожденных нужно приложить все усилия для вынашивания беременности и рождения доношенных детей. В случае преждевременных родов важно с первых недель наблюдаться у офтальмолога и проходить профилактические осмотры в дальнейшем, а также не реже раза в год проверять состояние зрения при помощи аппаратных методов диагностики – компьютерной периметрии, томографии, электрофизиологического исследования.

Рекомендуем прочитать статью об узелковом периартериите. Из нее вы узнаете о заболевании, его симптомах и классификации, проведении диагностики и лечения у взрослых и детей.

А здесь подробнее об артериальной гипертензии и сахарном диабете.

Ретинопатия возникает у недоношенных детей из-за недостаточного развития сосудов в сетчатой оболочке. Ее формирование проходит несколько стадий, первые считаются обратимыми, начиная с 3 проводится профилактическая коагуляция измененных сосудистых ветвей при помощи лазера или холода. Прогрессирующие изменения опасны снижением зрения и сложно поддаются лечению, может требоваться операция.

Проводятся операции на сетчатке глаза при различных патологиях, например, отслоении, разрыве. Могут быть выполнены и по укреплению, замене. После вмешательства необходимо восстановление.

Появляется фоновая ретинопатия у взрослых и детей. Она может быть с ретинальными сосудистыми изменениями, особенно у детей до года. Если своевременно не начать лечение, можно потерять зрение.

Болезнь ангиопатия сетчатки глаза или обоих глаз – серьезная патология, которая возникает как результат других заболеваний. Чаще всего гипертонии или диабета. Какие симптомы у ангиопатии сетчатки, сосудов, глазного дна? Как лечить ангиопатию?

Встречается отслоение сетчатки глаза преимущественно у людей пожилого возраста. Признаки – мушки, пятна, выпадение частей вида. Грозит патология слепотой, поэтому лечение должно быть начато немедленно. Это могут быть уколы, мази, операция, а также народная медицина.

Такое заболевание, как гипертоническая ретинопатия, поражает сетчатку глаза и может привести к потере зрения. Только замеченные симптомы помогут своевременно начать лечение.

Если выявлена ангиопатия, народные средства становятся дополнительным способом снизить негативные моменты и ускорить лечение сетчатки. Они также окажут помощь при диабетической ретинопатии, атеросклеротической ангиопатии.

Стремительно, буквально от пары часов до 2 дней развивается тромбоз центральной вены, который приводит к потере зрения. Признаки блокировки ветви – частичная или полная слепота. Лечение необходимо начинать срочно.

Возникает посттромботическая ретинопатия как результат закупорки сосудов глаза. Она бывает с макулярным отеком, что усугубляет ситуацию. Требуется комплексное лечение.

Возникает атеросклероз сетчатки из-за холестериновых отложений или прочих неблагоприятных изменений в сосудах глаз. Лечение комплексное – медикаменты, витамины, лазерная коагуляция. Не помешают и народные методы.

Лечение ретинопатии у недоношенных детей

Когда ребенок появился на свет раньше положенного срока, существует риск развития у него различных патологий и проблем со здоровьем. Одной из достаточно распространенных патологий у недоношенных детей является проблема с сетчаткой, в подобных случаях ставится диагноз «ретинопатия недоношенных детей».

Ретинопатия недоношенных – поражение сетчатки. Оно возникает в результате незрелости структуры глаза у детей, рожденных ранее срока.

Особенности заболевания

Основой ретинопатии является неполное развитие глазного яблока и сетчатки. Формирование и развитие сетчатки происходит в третьем триместре беременности и заканчивается лишь к четвертому месяцу жизни ребенка.

В случае рождения ребенка раньше положенного срока, есть риск того, что сетчатка не до конца развита, то есть в ней отсутствуют необходимые сосуды. При этом ретинопатия недоношенных детей возникает не сразу. После рождения организм самостоятельно будет стараться справиться с этим и восстановиться.

Однако, не до конца сформированные сосуды являются очень хрупкими, разрыв их стенок приводит к кровоизлияниям и отслоению сетчатки.

Симптоматика

Если при осмотре врачами не была заподозрена патология развития сетчатки, родителям все равно необходимо внимательно следить за развитием зрения у малыша и обратиться к офтальмологу в следующих ситуациях:

  • если ребенок держит игрушку близко к лицу;
  • если ребенок не различает далеко расположенные предметы;
  • когда ребенок моргает или смотрит одним глазом;
  • при внезапном развитии косоглазия у малыша;
  • наблюдается резкое ухудшение зрения;
  • если ребенок не замечает рядом расположенных предметов.

В случае проявления подобных симптомов следует пройти необходимое диагностическое обследование.

Причины патологии

Это заболевание могут спровоцировать различные факторы, главным из которых является рождение незрелого младенца раньше 34 недели беременности. Однако, ребенок может родиться и в срок, но при этом иметь недоразвитость.

Кроме того, факторами, провоцирующими ретинопатию, являются следующие нарушения:

  • маленький вес новорожденного;
  • преждевременные роды;
  • искусственная вентиляция легких новорожденного;
  • многоплодие;
  • присутствие других патологий развития плода;
  • осложнение во время беременности и в момент родов;
  • появление хронических заболеваний половых органов матери.

Развитие ретинопатии

Сосудистая система внутри сетчатки глаза начинает развиваться с 16 недели внутриутробного развития плода, она растет до самого начала родов. Соответственно, чем раньше рождается ребенок, тем меньше сосудов в его сетчатке успевает образоваться. Таким образом, рост обычных сосудов останавливается, начинают развиваться патологические кровотоки.

При рождении ребенка на его сетчатку происходит воздействие разных внешних факторов: кислорода и света. Таким образом, процесс естественного формирования сосудистой системы нарушается. Сосуды начинают прорастать в стекловидное тело, а при росте соединительной ткани происходит натягивание сетчатки и ее отслоение.

Развитие ретинопатии происходит следующим образом:

  • с момента рождения и до полугода проходит активный период, в котором расширяются вены, меняются артерии, сосуды становятся активными;
  • примерно до года длится фаза обратного развития;
  • с года начинается рубцовый период, во время которого часто формируется миопия, появляется помутнение стекловидного тела, происходит отслойка или разрыв сетчатки.

Стадии ретинопатии

Развитие ретинопатии происходит в несколько стадий. Процесс развития болезни может завершиться формированием рубца либо полным регрессом. При этом все симптомы и проявления ретинографии проходят:

  • начальная стадия – образуется линия, которая располагается между полноценно развитой сетчаткой глаза, имеющей все кровеносные сосудами, и недостаточно развитой сетчаткой, но в ней сосуды отсутствуют;
  • вторая стадия – происходит утолщение образованной линии, она грубеет и превращается в гребень, который возвышается над поверхностью сетчатки;
  • третья – образуется довольно большое количество патологических сосудов, которые сформировались в результате продолжительного недостатка питания кислородом сетчатки глаза. Образованные сосуды со временем разрастаются от гребня по направлению к центру глаза. Эта стадия является порогом развития заболевания, после которого требуется немедленное лечение, поскольку самоизлечение уже невозможно;
  • четвертая стадия – стекловидное тело перерождается в рубец, который прикрепляется непосредственно к сетчатке глаза и полностью меняет ее. Происходит частичная отслойка поврежденной сетчатки глаза;
  • пятая – стадия, на которой малыш не в состоянии сфокусировать взгляд на каком-либо предмете. На этом этапе малыш начинает слепнуть, а его зрачок становится серым.

На любой из стадий часто происходит резкое прогрессирование заболевания с неблагоприятным последствием – полным отслоением сетчатки. В результате заболевание заканчивается слепотой. В таких случаях говорят о злокачественной форме ретинопатии.

Диагностика

Диагноз ставится на основании офтальмологического обследования. Все дети, родившиеся ранее 35 недели и с маленьким весом (меньше двух килограмм) должны быть осмотрены офтальмологом с использованием специального оборудования.

Первый осмотр рекомендуется пройти на первом месяце жизни малыша. При появлении симптоматики ретинопатии врач осматривает ребенка раз в неделю, при диагнозе заболевания – не реже 3 раз в неделю.

Во время осмотра ребенку расширяют зрачок, используя специальные лекарственные капли и определенные векорасширители, предназначенные для детей. Кроме того, одним из диагностических методов ретинопатии у недоношенных детей является УЗИ глаз.

Кроме того, очень важны результаты лабораторных анализов крови и мочи.

В зависимости от степени проявления симптомов заболевания, офтальмолог должен определить риск дальнейшего развития недуга, а также стадию патологии. Врачом будет назначен курс регулярного диагностического обследования, благодаря которому контролируется развитие болезни.

При этом врач вовремя проводит необходимое лечение. В случае благополучного развития сетчатки у ребенка, на регулярных осмотрах офтальмолог сможет убедиться в прекращении прогрессирования болезни.

Лечение назначается лечащим врачом исходя из стадии заболевания и состояния малыша.

Согласно медицинской практике и статистике, при 1 и 2 стадии ретинопатии недоношенных состояние глаз у малыша улучшалось без лечения под строгим контролем врача.

Определенного лечебного курса в таком случае не требуется. На 3 стадии требуется грамотное лечение, во многих случаях хирургическое. А вот 4 и 5 стадии опасны серьезными осложнениями и последствиями. Во многих случаях независимо от лечения, как правило, приводят к необратимой потере зрения.

Направленное лечение

Терапия проводится с помощью нескольких методов:

  • консервативное – при котором офтальмологом назначается прием лекарственных средств. Однако, такой метод лечения в основном не дает успешных результатов;
  • хирургическое – проводится при 3–4 стадии заболевания. Выполняется циркулярное пломбирование склеры. С внешней стороны глаза вставляется медицинская заплатка и подтягивается до тех пор, пока сетчатка не встанет на место отслойки. Если подобный метод не помогает исправить ситуацию и развитие болезни продолжается и произошла отслойка сетчатки, выполняют витрэктомию, когда ребенку удаляется стекловидное тело. В случае когда отслойка произошла частично, присутствует шанс сохранить зрение, при полной отслойке шансов мало;

  • лазерная терапия – патология сетчатки умертвляется лазерным лучом. Эта процедура является практически безболезненной, не требующей анестезии. Кроме того, вызывает наименьшее количество побочных эффектов: не наблюдается отек тканей глаза, не влияет на нарушение работы сердца ребенка. Подобное вмешательство проводят не позднее 72 часов с момента выявления 3 стадии заболевания;
  • криотерапия – патология сетчатки глаза замораживается, в результате чего она атрофируется, а вместе с ней и рубец. Операция проводится под общей или местной анестезией, что сказывается на нарушении дыхания и сердечной деятельности малыша. После процедуры могут появиться отек и гематома глаз, которые проходят в течение недели.

Эти методы лечения направлены на формирование рубца сетчатки глаза в той зоне, где отсутствует питание и кровообращение.

Стоит отметить, что наиболее высокий результат лечения наблюдается при проведении подобных операций до одного года жизни ребенка. В этот период существует наибольший шанс увеличить остроту зрения и создать условия для полноценного развития глаза.

Результат и эффективность лечения, а также прогноз выздоровления и восстановления зрения у ребенка зависит от выраженности изменений сетчатки. А также решающим фактором является своевременное оказание медицинской помощи.

Осложнения

При ретинопатии недоношенных лечение собственными силами допускать ни в коем случае нельзя. Ретинопатия недоношенных детей является очень серьезным заболеванием, имеющим опасные последствия, вплоть до слепоты.

Нужен обязательный контроль врача и необходимый курс лечения:

  • при тяжелой стадии заболевания зрение у ребенка сильно страдает. Даже хирургическое вмешательство в большинстве случаев способно только повысить светоощущение и дать возможность ориентироваться в помещении, следить за движением предметов;
  • развивается близорукость, когда ребенку будут плохо видны предметы вдали;
  • при ретинопатии у детей может настолько ухудшиться зрение, что будет не обойтись без использования очков или контактных линз в будущем;
  • часто развивается катаракта – помутнение роговицы;
  • в случае снижения зрения одного глаза, часто развивается косоглазие;
  • опасным последствием является отслойка сетчатки, в результате чего происходит слепота.

Профилактические меры

Профилактика развития ретинопатии заключается в предотвращении преждевременных родов и правильном уходе за новорожденным, родившемся ранее срока. При любом риске преждевременных родов, беременной женщине следует следовать всем рекомендациям лечащего гинеколога.

А также необходимо своевременно лечить сопутствующие заболевания, соблюдать правильный режим дня (отдых, сон, исключение стрессовый ситуаций) и питания.

При первой стадии болезни у ребенка рекомендуется прием кортикостероидных гормонов в качестве профилактических мер. При второй стадии дозировка увеличивается.

Несмотря на то что современная медицина хорошо развита и возможности ее практически безграничны, ретинопатия недоношенных детей довольно серьезное заболевание, лечение которого сложное и длительное. При ретинопатии новорожденных необходимо следить за развитием ребенка и его реакцией на свет и подвижные предметы.

Родителям следует помнить, чтобы сохранить здоровье детских глаз, необходимо регулярно ходить к офтальмологу и проходить необходимое диагностическое обследование. Если выявлена ретинопатия недоношенного новорожденного, наблюдаться у врача необходимо до полного выздоровления и исчезновения болезни.

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных не встречается среди детей с массой тела более 2000 г. и среди родившихся после 35 недели гестации.

Ретинопатия недоношенных развивается у новорожденных детей со сроком беременности менее 32 недель и весом менее 2000 гр.

Незрелая сетчатка недоношенных продолжает развиваться после родов, вызывая неправильное увеличение числа ее капилляров. Ранняя стадия ретинопатии недоношенных соответствует сроку беременности в 32, 33, 34, 35, 36 недель или от второй до шестой недели после родов. За данный возрастной промежуток ретинопатия прогрессирует с 1 до 3 стадии. Этот период является критическим, поскольку возможно, что сосуды начнут разрастаться без причины.

В 3 и 4 стадии развивается отслойка сетчатки. В результате стекловидное тело теряет прозрачность и перестает пропускать свет. А сетчатка, которая преобразует световой поток в изображение, покрывается рубцами и теряет чувствительность – так дети слепнут.

В самом начале заболевания глаза уже не различают свет!

Операция по восстановлению зрения

Через три небольших прокола в глазном яблоке хирург сначала удаляет измененное стекловидное тело. Его заменяют физиологическим раствором, в результате сетчатка расправляется. У ребенка появляется предметное зрение.

Согласно международной классификации, активную ретинопатию недоношенных подразделяют в зависимости от стадии процесса, ее локализации и протяженности.

Появление демаркационной линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки. На периферии глазного дна перед линией сосуды расширены и извиты, могут образовывать аномальные ветвления, не проникая в бессосудистую сетчатку.

Появление вала (или гребня) на месте демаркационной линии. Сетчатка в этой зоне утолщается и проникает в стекловидное тело, в результате чего формируется вал желтоватого цвета. Иногда он выглядит гиперемированным вследствие проникновения в него сосудов.

При I-II стадиях у 70-80 % больных РН возможно самопроизвольное прекращение заболевания с минимальными остаточными изменениями на глазном дне!

Характеризуется появлением роста сосудов в область вала. При этом усиливается сосудистая активность в заднем полюсе глаза, увеличивается экссудация в стекловидное тело, более мощными становятся артериовенозные шунты на периферии, формируя протяженные аркады и сплетения. Экстраретинальная пролиферация может иметь вид нежных волокон с сосудами или плотной ткани, расположенной за пределами сетчатки кзади от вала. При небольшой распространенности процесса двух стадий возможно самопроизвольное прекращение роста сосудов, однако остаточные изменения при этом более выражены.

Наблюдается частичная отслойка сетчатки.

Полная или тотальная отслойка сетчатки – диагностируется слепота.

Ретинопатия недоношенных детей возникает:

  • У глубоко недоношенных новорожденных, весом менее 2000 гр. и сроком беременности менее 32 недель.
  • Недоношенный ребенок рождается с сетчаткой, в которой очень мало сосудов, но очень много веретенообразных клеток на границе сосудистой и бессосудистой зон. После преждевременного рождения ребенок попадает из условий внутриутробной гипоксии (в крови матери количество углекислого газа равно 8%, а кислорода 2%) в относительную гипероксию нормальной воздушной среды, или получает дополнительно кислород (количество углекислого газа в крови недоношенного ребенка уменьшается до 7%, хотя количество кислорода остается на уровне кислорода в крови матери, т.е. 2%).

Этот процесс является основой для нарушения нормального роста сосудов сетчатки.

  • Сетчатка плода бессосудистая до 16 недель гестации. В данный период начинается рост сосудов непосредственно в стекловидное тело. Рост сосудистой и глиальной ткани вызывает тракционную отслойку сетчатки.
  • Анемия, вызывающая кровоизлияние в сетчатку. В первые месяцы жизни у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1500 г) и гестационным возрастом менее 30 недель тяжелая анемия, требующая переливание эритроцитов, составляет 90%.

Кроветворение во внутриутробном периоде начинается в первые две недели развития эмбриона. Начиная с 12–16 недели, основным местом кроветворения становится печень и в меньшей степени селезенка. Примерно в 20 недель внутриутробного развития плода начинается кроветворение в костном мозге, а в печени и селезенке постепенно угасает. К моменту рождения у доношенных детей кроветворение в печени почти полностью прекращается.

У глубоко недоношенных очаги кроветворения сохраняются практически до 40-й недели гестации (т.е. от 3 недель до 3 мес. их фактического возраста).

На ранних стадиях внутриутробного развития отмечается небольшое количество эритроцитов. До начала костномозгового кроветворения концентрация эритроцитов в крови плода растет медленно, а к моменту рождения резко возрастает и составляет уже 5–6 млн. в 1 мм3.

Для недоношенных детей характерно то, что эритроциты незрелые. Поэтому период жизни эритроцита у них почти в 2 раза меньше, чем у доношенных детей. То есть, у недоношенных детей эритроцит живет 35 дней и умирает, а у доношенного новорожденного эритроцит живет полной жизнью – 70 дней. Начиная с 7-й недели внутриутробной жизни, эмбриональный гемоглобин заменяется фетальным гемоглабином. Он обладает более высоким сродством к кислороду и более медленной отдачей кислорода тканям по сравнению с гемоглобином доношенных детей.

Переключение синтеза фетального гемоглобина на гемоглобин доношенных детей начинается на 30–32-й неделе внутриутробного развития. Клиническая картина ранней анемии недоношенных проявляется симптомами, такими как бледность кожных покровов, тахикардия или брадикардия, тахипное, апноэ (ребенок внезапно перестает дышать). Инфекции, в частности грамотрицательная флора, для жизнедеятельности которой необходимо активное потребление железа.

Сетчатка – тонкая оболочка толщиной 0,4 мм, которая выстилает внутреннюю поверхность глазного яблока, расположена между стекловидным телом и сосудистой оболочкой. Ее структура и состоит из 10 слоев (перечень от сосудистой оболочки):

  1. Пигментный слой. Является наружным, примыкающим к внутренней поверхности сосудистой оболочки.
  2. Слой палочек и колбочек (фоторецепторы) свето- и цветовоспринимающие элементы сетчатой оболочки.
  3. Наружная пограничная пластинка (мембрана).
  4. Наружный зернистый (ядерный) слой ядра палочек и колбочек.
  5. Наружный сетчатый (ретикулярный) слой – отростки палочек и колбочек, биполярные клетки и горизонтальные клетки с синапсами.
  6. Внутренний зернистый (ядерный) слой – тела биполярных клеток.
  7. Внутренний сетчатый (ретикулярный) слой биполярных и ганглиозных клеток.
  8. Слой ганглиозных мультиполярных клеток.
  9. Слой волокон зрительного нерва – аксоны клеток ганглиев.
  10. Внутренняя пограничная пластинка (мембрана). Является самым внутренним слоем сетчатки, прилегающим к стекловидному телу.

Волокна, отходящие от клеток ганглиев, образуют зрительный нерв.

  • Ганглии – это не нервные клетки.
  • Ганглии – это клетки -посредники для нервных клеток.
  • Зрительный нерв не является нервом.

Сетчатка образует три неврона:

  1. Первый неврон. Фоторецепторы – палочки и колбочки.
  2. Второй неврон. Биполярные клетки соединяются синаптической связью отростками первого и третьего невронов.
  3. Третий неврон. Ганглиозные клетки, отростки которых образуют зрительный нерв.

Ретинальный пигментный эпителий:

  • обеспечивает быстрое восстановление зрительных пигментов после распада их под влиянием света;
  • биологический поглотитель света, предупреждает этим поражение наружных сегментов палочек и колбочек.

Колбочковая система сетчатки

Сетчатка содержит 6,3-6,8 млн. колбочек фовеа. В сетчатке содержится три типа колбочек. Они различаются зрительным пигментом, воспринимающим лучи с различной длиной волн. Различной спектральной чувствительностью колбочек можно объяснить механизм цветовосприятия.

Четыре области: центральная, экваториальная, периферическая, макулярная. Области различаются по содержанию фоторецепторов:

  1. В макулярной области сетчатка содержит колбочки и состоянием ее определяется центральное и цветовое зрение.
  2. В экваториальной зоне и периферической области сетчатки находятся палочки (110-125 млн.). Патология этих двух зон сетчатки приводит к сумеречной слепоте и сужению поля зрения.

Макулярная область и ее составляющие части: фовеа, фовеальная бессосудистая зона, фовеола и центральная ямка являются в функциональном отношении самой важной областью сетчатки. Там находится зрительный нерв, который, как я пояснял раньше, является отростком ганглия, а не нервной клетки.

Задержка двигательных функций и ретинопатия недоношенных детей являются основными проблемами.

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных – тяжелое заболевание, поражающее сетчатку глубоко недоношенных детей, потенциально ведущее к слепоте. В настоящее время ретинопатия недоношенных (РН) получила широкое распространение, а течение заболевания отличается тяжестью и быстротой прогрессирования в связи с ростом рождаемости недоношенных детей, в особенности с экстремально низкой массой тела.

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 27 декабря 2011 г. №1687н, медицинскими критериями рождения являются:

  • срок беременности 22 недели и более;
  • масса тела ребенка при рождении 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах);
  • длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ №442н от 25.10.2012 г. «Об утверждении порядка оказания мед. помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», осмотру врачом-офтальмологом подлежат ВСЕ недоношенные дети, рожденные при сроке беременности до 35 недель и массой тела менее 2000 гр.

Первичный осмотр врачом-офтальмологом недоношенных детей, рожденных в сроке менее 27 недель, проводится на 31 неделе гестации, рожденных в сроке более 27 недель – в возрасте 4 недель жизни.

К группе риска возникновения ретинопатии недоношенных относятся дети:

  • со сроком гестации до 35 недель;
  • с массой тела при рождении до 2500 граммов;
  • перенесшие критические состояния в период новорожденности, получавшие реанимационную помощь (ИВЛ) после родов.

Ретинопатия недоношенных – это заболевание, которое, как правило, развивается по стадиям:

  • 1 стадия – при которой происходит формирование разделительной (демаркационной) линии между нормально развитой сетчаткой с кровеносными сосудами и незрелой или бессосудистой зоной сетчатки.
  • 2 стадия – линия становится более заметной и превращается в демаркационный вал («гребень»), который возвышается над поверхностью сетчатки.
  • 3 стадия – прогрессирование ретинопатии приводит к появлению экстраретинальной пролиферации и большому количеству хрупких новообразованных сосудов. По достижению 3-й пороговой стадии самопроизвольное обратное развитие заболевания наблюдается крайне редко (в 16-20% случаев). Своевременное выявление и проведение лазерного лечения на 3 пороговой стадии помогает избежать прогрессирования заболевания и снизить риск неблагоприятных исходов.
  • 4 стадия – ретинопатия продолжает прогрессировать, что ведет к появлению тракционной отслойки сетчатки. При этом происходит прорастание новообразованных сосудов в стекловидное тело и сопровождается процессом рубцевания, с последующим развитием отслойки сетчатки. При этом различают 2 формы: 4а – когда отслойка не захватывает центральный отдел и 4б – когда в отслойку вовлекается центральная зона сетчатки.
  • 5 стадия – при самом неблагоприятном течении болезни (в 5%), отслойка сетчатки может перейти в тотальную, так называемую “воронкообразную” форму. Это 5 стадия болезни, при которой даже успешное хирургическое лечение редко приводит к удовлетворительному функциональному результату.

На 1 и 2 стадиях РН в 70% случаев возможен самопроизвольный регресс заболевания. На 3 стадии самопроизвольный регресс не происходит и необходимо лазерное лечение.

Показаниями для проведения лазеркоагуляции сетчатки являются:

  • 3-я пороговая стадия ретинопатии недоношенных;
  • признаки «плюс–болезни»;
  • задняя агрессивная ретинопатия недоношенных.

Оптимальные сроки проведения лазерной операции зависят от стадии и степени активности процесса (7–9 неделя, для задней агрессивной ретинопатии 5–6 неделя).

При несвоевременном обращении и лечении риск неблагоприятных исходов резко возрастает.

В детском хирургическом отделении ФГБУ МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С. Н. Федорова оказывается полный комплекс помощи детям с ретинопатией недоношенных: скрининг, диагностика, современные методы лазерного лечения и витреальной хирургии, динамическое наблюдение и реабилитация. Отдел обеспечен новейшим оборудованием.

Подпишись на канал Женские секреты в Яндекс.Дзен
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: